Wirtschaftlichkeitsprüfung

Es kann jeder Ärztin und jedem Arzt passieren, dass von Seite der Krankenversicherungen die Honorarrechnungen für die Behandlung von Patienten in Frage gestellt werden.
Das ist überraschend, unangenehm und mit Aufwand verbunden.
ZüriMed will seinen Mitgliedern in dieser Situation Unterstützung bieten, damit sie nicht überreagieren, sondern sich situationsbedingt optimal verhalten können.

- Erste Antworten finden Sie unter den FAQ (häufige Fragen)

- Weitere Auskünfte gibt Ihnen Dr. med. Rainer Hurni, Vorstandsmitglied bei ZüriMed und AGZ und Tarifdelegierter der AGZ. Tel.: 044 405 46 46, E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!.

- Mitglieder eines Trustcenters können sich dort betreffend ihrem Praxisspiegel - im Vergleich mit ähnlichen Praxen im Kanton und in der Schweiz - beraten lassen. Viele Mitglieder von ZüriMed sind beim Trustcenter ZüriDoc.

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Wir können den Mitgliedern des Trustcenters ZüriDoc helfen, den eigenen Praxisspiegel besser
zu verstehen und zu nutzen. Im Praxisspiegel kann jede Praxis ihre Leistungen mit ähnlich
gelagerten Praxen im Kanton und der Schweiz vergleichen. Genauere betriebswirtschaftliche
Analysen können wir vermitteln.

Die Mitglieder von ZüriDoc können diese Leistungen auch direkt bei uns beziehen.
Es bestehen Verträge mit ca. 700 Praxen im Kanton Zürich, für welche die Praxisleistungsdaten entgegen genommen und im jeweiligen Praxisspiegel aufbereitet werden.
Bei welchen Fragestellungen wir zusätzlich Hilfe anbieten könnten, müsste von Fall zu Fall entschieden werden, sobald eigentliche Fragestellungen auch vorliegen.

Kontdaktdaten:
Trustcenter ZüriDoc AG
Tösstalstrasse 234
8405 Winterthur

E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!
Tel.: 044 856 23 42
www.zueridoc.ch

Öffnungszeiten:
Montag -Donnerstag
8:30 - 12:00 Uhr
13:30 - 17:00 Uhr
Freitag geschlossen


Freundliche Grüsse
Ärzteverband der Bezirke Zürich und Dietikon (ZüriMed)

Gasche

lic. iur. et M. A. Jürg Gasche Bühler
Geschäftsführer ZüriMed im Mandat


FAQ

Die FAQ und die Antworten darauf werden von Dr. Jürg B. Reust (www.jbreust.ch) in Kooperation mit Dr. med. Rainer Hurni (www.praxis-hurni.ch) zusammengestellt.

Grundsätzliches und Gesetzliche Grundlagen

Inhalte folgen

Einzelrechnungskontrolle

Was wird bei der Einzelrechnungskontrolle überprüft? E01

Insbesondere formale Aspekte (z.B. Einhaltung von TARMED Limitationen, Abrechnung von nicht-pflichtigen Leistungen, Abrechnen von Leistungen ohne entsprechende Dignität, Einsatz von Medikamenten ausserhalb der SL-Indikation (Off-Label-Use), fehlende Kostengutsprachen).

Wann erfolgt die Einzelrechnungskontrolle? E02

Unmittelbar bei Eingang der Rechnung. Üblicherweise rasche Kontaktaufnahme des Versicherers. Abwicklung meist unproblematisch (z.B. Rektifikat, Rückzahlung der bestrittenen Positionen). Bei Beanstandungen über mehrere Rechnungen und längerer Zeitraum handelt es sich um das sog. tarifcontrolling (s. Kapitel Tarifcontrolling).

Kann der Leistungserbringer bei fehlender Rückweisung/Reklamation bei der Einzelrechnungskontrolle davon ausgehen, dass die Rechnung bezüglich Wirtschaftlichkeit akzeptiert ist? E03

Nein. Rückforderungen sind auch zu einem späteren Zeitpunkt (Wirtschaftlichkeitsverfahren nach Art. 56 Abs. 6 KVG oder tarifcontrolling Verfahren) möglich.

Wer führt die Einzelrechnungskontrolle aus? E04

Der einzelne Versicherer. Die Versicherer können aber auch Dritte beauftragen.

Was ist der Unterschied zwischen Einzelrechnungskontrolle und tarifcontrolling? E05

Beim tarifcontrolling erfolgt die Beanstandung aufgrund mehrerer Rechnungen über einen längeren Zeitraum. Beim tarifcontrolling wird insbesondere die Positionsanwendung (überhöhte Anwendung einzelner Positionen gegenüber der Vergleichsgruppe) geprüft. Dazu aber grundsätzlich auch die gleichen Aspekte wie bei der Einzelrechnungsprüfung.

Was ist der Auslöser bei der Einzelrechnungskontrolle? E06

Verletzung der elektronisch hinterlegten TARMED Regeln, gesetzlichen Angaben zu Pflichtleistungen, etc.

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